Tratamento do Câncer de Próstata de Alto Risco – Linfadenectomia Pélvica Estendida
O câncer de próstata em estágios mais avançados tem propensão a se disseminar através dos ductos linfáticos, seguindo para os gânglios pélvicos. Durante muito tempo a presença de doença no sistema linfático foi vista como um indicador de doença disseminada, sem perspectiva de cura. Nesse período, pacientes com linfonodos acometidos tinham sua cirurgia abortada e pacientes com diagnostico pós-operatório eram submetidos a tratamento hormonal, usado para controle de doença metastática.
Neste mesmo período, a ressecção do tecido linfático era restrita a uma região próxima a próstata denominada fossa obturadora. Pensava-se que durante a sua “saída” da glândula prostática os tumores prostáticos teriam obrigatoriamente que passar pelos linfonodos dessa região, por isso com a retirada destes gânglios poderíamos identificar todos os pacientes com doença linfática. Hoje sabemos que a disseminação linfática dos tumores da próstata é muito mais complexa, e que é possível que pacientes com linfonodos obturadores negativos apresentem doença em gânglios linfáticos fora da fossa obturadora. Por outro lado, a permanência de linfonodos acometidos fora da fossa obturadora, não retirados durante esse tipo de cirurgia, poderia explicar os maus resultados observados em pacientes com linfonodos metastáticos.
Linfadenectomia Pélvica Estendida
O conceito de linfadenectomia pélvica estendida consiste da retirada mais ampla de gânglios da pelve. Inicialmente o objetivo é mensurar o quanto a doença já avançou sobre os gânglios linfáticos, e para isso é necessário se retirar mais do que apenas os gânglios obturadores. Dessa forma, foi proposto que os limites da retirada fossem alargados incluindo outras áreas como: os gânglios ilíacos externos, ilíacos internos e ilíacos comuns, bilateralmente. Com essa medida iremos diagnosticar melhor quais pacientes irão de beneficiar de outros tratamentos no pós-operatório e adequar seu acompanhamento.
Com a adoção deste tipo de abordagem, outro paradigma que começou a ser questionado foi o tratamento imediato de pacientes com gânglios metastáticos com bloqueio hormonal. Sabemos hoje que pacientes com baixo volume de doença linfática podem ser acompanhados e que um percentual relevante não necessitará de qualquer tipo de tratamento adicional. Existem ainda a hipótese de que esta retirada mais ampla pode beneficiar pacientes com doença microscópica em gânglios não detectável aos métodos utilizados por nós na atualidade, no entanto esta hipótese ainda carece de comprovação científica.
Linfadenectomia Pélvica Estendida Laparoscópica/Robótica
Recentemente as técnicas minimamente invasivas foram incorporadas no tratamento do câncer de próstata. A utilização da laparoscopia e posteriormente da cirurgia robótica hoje traz os benefícios de cirurgias com incisão mínima para os procedimentos oncológicos de grande porte, tais como: menos dor, menos sangramento e melhor recuperação pós-operatória.
A aplicação destas técnicas para linfadenectomia pélvica estendida foi inicialmente questionada, porém resultados de trabalhos científicos recentes mostram que tanto os resultados oncológicos (controle do câncer) quanto complicações associadas são equivalentes aos da modalidade aberta. Desta maneira, podemos afirmar que a laparoscopia e a cirurgia robótica são alternativas seguras para se reduzir o impacto do trauma cirúrgico sem colocar em risco a qualidade da operação.
José Alexandre Pedrosa
Urologista - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Comitê de Cirurgia Robótica - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Fellow em urologia oncológica - Indiana University Membro Sociedade Brasileira de Urologia