Nódulo no Rim – Detecção, diagnóstico e tratamento
Entenda tudo sobre a avaliação e tratamento de um nódulo no rim.
Nódulo no rim – o que pode ser?
O diagnóstico de tumores ou nódulos renais é cada vez mais comum através da utilização cada vez mais frequente de métodos de imagem.
Nas últimas décadas a democratização de métodos como ultrassonografia e tomografia computadorizada, bem como a redução de seus respectivos custos tornou estes exames acessíveis a toda a população. Com isso, lesões renais de pequenas dimensões passaram a ser diagnosticadas com maior frequência.
Convenciona-se chamar de nódulos, formações sólidas de pequenas dimensões observadas em diversos órgãos. É importante diferenciar nódulos de cistos que são preenchidos por líquido e massas que apresentam grandes dimensões.
Tamanhos de tumores renais
Sintomas de nódulos renais
Sintomas relacionados a pequenos nódulos renais são raros. Como o rim fica localizado atrás das estruturas do tubo digestivo, apenas tumores muito volumosos são evidenciados na palpação do abdome. Na maioria das vezes o tumores são identificados em exames de rotina ou realizados por outros motivos, por isso os chamados de tumores incidentais.
Existem raras excessões onde pequenos tumores podem causar sintomas relacionados a produção de substâncias ou compressão de algumas estruturas.
Aos sintomas relacionados a produção de substancias pelos nódulos, chamamos síndrome paraneoplásica. Entre estas síndromes estão:
- hipertensão arterial,
- elevação dos níveis sanguíneos de cálcio – que pode causar câimbras e contraturas musculares, convulsões e sintomas neurológicos,
- elevação de enzimas hepáticas,
- ginecomastia, aumento do volume mamário
- emagrecimento
A compressão de estruturas também pode causar sintomas. Em especial a pelve renal, estrutura que escoa a urina proveniente dos rins está susceptível. Nos casos de compressão da pelve, dor lombar ou no abdome podem aparecer. Em casos de invasão do sistema coletor renal pode aparecer sangramento na urina ou hematúria.
Por último, sintomas podem estar relacionados implantes secundários no casos de tumores malignos. Metástases, como são chamados, podem acometer gânglios linfáticos, fígado, pulmões, ossos e cérebro, podendo causa uma extensa lista de sintomas.
Nódulo no rim – o que fazer?
A primeira providencia após a identificação de um nódulo renal é procurar um médico especialista. O urologista é o principal ator na investigação destes casos, pois trata de patologias do sistema urinário.
Existem várias possibilidades de diagnóstico que vão desde um simples cisto até tumores agressivos. Para a avaliação correta é fundamental que se realizem exames de imagem adequados e em alguns casos exames laboratoriais.
Exames para avaliação de nódulo no rim
Ultrassonografia
É um extremamente disponível e de custo relativamente baixo, funcionando muito bem para identificação inicial de pequenos tumores. Muitas vezes o USG, como é chamado, é solicitado por outros motivos e acaba por identificar uma pequeno nódulo no rim.
Sua principal vantagem na avaliação inicial está na capacidade de dissociar nódulos sólidos de cistos simples. Nos casos de formações sólidas a ultrassonografia perde em acurácia para os outros métodos, principalmente pela dificuldade de avaliar vascularização e comportamento do contraste.
Outra característica importante do ultrassom está na ausência de utilização de radiação, o que o torna um exame atrativo para acompanhar nódulos e cistos, reduzindo exposição a raio-X.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada com contraste venoso é o exame indicado para avaliar nódulos renais.
Com este exame podemos avaliar o tamanho, a densidade e o padrão de captação de contraste venoso das lesões o que ajuda no diagnóstico.
A identificação de áreas com densidade de gordura na tomografia autoriza o diagnóstico de um angiomiolipoma. Este tipo de tumor tem característica benigna e pode ser acompanhado com exames de imagem sem risco de progressão. Os angiomiolipomas muito volumosos tem uma propensão a sangramento, sendo discutível a indicação de embolização percutânea dos tumores.
Em casos de tumores sólidos captantes de contraste, a presença de câncer deve ser aventada. Nestes casos a avaliação através de biópsia ou tratamento definitivo está indicada.
Ressonância Magnética Nuclear
A ressonância magnética pode dar informações semelhantes a tomografia porém com um custo mais elevado.
A grande vantagem é o fato de não utilizar radiação para obtenção das imagens. Existe pequena vantagem na avaliação de cistos complexos em relação a tomografia computadorizada.
Diagnósticos de nódulos renais
Nódulos renais podem compreender diversos tipos de patologias:
Infecções
Doenças granulomatosas
- tuberculose
- sarcoidose
Tumores benignos
- Angiomiolipomas
- oncocitomas
- adenoma
Tumores malignos
- Carcinoma de células renais
- Carcinoma urotelial
- linfomas
- sarcomas
Quando realizar biópsia em nódulo renal?
Durante muito tempo as biópsias de tumores renais foram vistas como arriscadas devido ao possibilidade de disseminação do tumor. No entanto, estudos científicos mostram o contrário assegurando a segurança do procedimento. É por essa razão que as biópsias têm sido utilizadas com maior frequência, especialmente quando há dúvida diagnóstica.
Indicações de Biópsia renal:
- suspeita de abscesso renal/infecção (nódulo no rim associado a febre ou sintomas compatíveis com infecção)
- suspeita de linfoma renal (nódulo de aspecto infiltrativo ou com linfonodos predominantes em relação a imagem renal)
- antes de tratamento com métodos ablativos
- antes de vigilância ativa
Qual o melhor tratamento para nódulo no rim?
Existem 3 tipos de tratamento para nódulos renais:
Vigilância Ativa
A vigilância ativa está indicada em pacientes com idade avançada e com risco cirúrgico elevado. Consiste de observar os tumores periodicamente com exames de imagem.
Nesta abordagem reserva-se os procedimentos invasivos apenas para situações onde os tumores apresentam crescimento acentuado demonstrando comportamento agressivo. Estudos mostram que é seguro observar tumores por período limitado, e é por isso que este método deve ser aplicado apenas em pacientes com risco cirúrgico elevado.
Métodos Ablativos
O métodos ablativos são técnicas baseadas na destruição do tumor usando diferentes tipos de energia. As formas mais estudadas nos nódulos de rim são a radioablação e a crioablação. Estudos apontam para melhores resultados com a crioablação que consiste em congelar o tumor.
As desvantagens relacionadas aos métodos ablativos estão relacionadas a ausência de informação segura sobre a margem e dificuldades de controle radiológico no pós-operatório. Apesar de estudos demonstrarem bons resultados, quando comparados a cirurgia, os este tipo de tratamento mostra pior resultado em relação ao controle local dos tumores. Isso significa que a chance de tumores reapareceram no mesmo local é maior.
Cirurgia
Nefrectomia Parcial
Tratamento considerado padrão-ouro para nódulos renais inferiores a 4 cm é a nefrectomia parcial. Este procedimento consiste na retirada apenas do nódulo no rim.
Existem diversas formas de nefrectomia parcial baseadas no:
Tipo de isquemia
Isquemia significa deixar o rim sem sangue por alguns momentos para reduzir a perda sanguínea durante a retirada do nódulo. O problema é: quanto maior o tempo sem sangue, mais o rim sofre e pode perder parte de sua função. Sabe-se que a isquemia em temperaturas muito baixas é melhor tolerada pelo tecido renal.
- isquemia zero – onde se tolera maior sangramento para preservar o rim,
- isquemia quente – onde se realiza o clampeamento dos vasos renais por tempo limitado,
- isquemia fria – onde usa-se gelo para resfriar o tecido renal e ganhar mais tempo para ressecção.
Tipo de ressecção
- tradicional: onde se mantém uma margem de tecido renal junto com o tumor,
- enucleação: onde o tumor é dissecado do rim respeitando apenas os limites de sua cápsula. Este tipo de ressecção é reservado para tumores complexos ou múltiplos.
Tipo de procedimento:
- aberta – realizada através de corte realizado no abdome ou região lombar,
- laparoscópica – realizada através de pequenos corte e com insuflação de gás carbônico na cavidade abdominal de modo a reduzir complicações relacionadas a incisão.
- robótica – a nefrectomia parcial robótica utiliza um robô para auxiliar o cirurgião na realização da técnica com cortes menores. Desta maneira, vantagens como menor chance de retirada do rim, menor tempo de isquemia e menor chance de conversão para cirurgia aberta podem ser oferecidas.
Nefrectomia radical
Em casos de nódulos maiores ou posicionados em regiões centrais do rim a retirada completa do órgão pode ser indicada. Assim como na nefrectomia parcial este procedimento pode ser realizada pelas vias abertas, laparoscópica ou robótica.
Apesar de ter excelentes taxas de cura e menor índice de complicações a nefrectomia radical leva a perda desnecessária de grande quantidade de tecido renal e deve ser indicada em situações específicas.
Nós oferecemos todos os tipos de tratamento para nódulo de rim. Agende sua consulta para avaliação individualizada.
José Alexandre Pedrosa
Urologista - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Comitê de Cirurgia Robótica - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Fellow em urologia oncológica - Indiana University Membro Sociedade Brasileira de Urologia