Hidronefrose
É muito comum que pacientes procurem o urologista após a identificação de hidronefrose em exame de imagem. Entenda mais sobre o que pode causar dilatação renal e como proceder após a identificação desta alteração.
Sistema excretor renal
Os rins são órgãos abdominais responsáveis pela processo de filtração da sangue. Este é o processo de retirada de impurezas e substâncias em excesso no nosso corpo. A urina é produzida a partir destas substâncias que estão sendo desprezadas.
O principal componente a urina é a água, que serve de carreador para sais minerais e outros compostos produzidas pelo metabolismo. Este conteúdo líquido é levado através de um sistema que se assemelha a uma tubulação. A principal função deste sistema, denominado sistema excretor, é promover o armazenamento e eliminação destas substâncias de forma voluntária.
São componentes deste sistema os cálices e pelve renais, ureteres, bexiga e uretra. A hidronefrose se refere a presença de dilatação deste sistema entre o ureter e o rim. Normalmente isto ocorre por mal funcionamento destas “tubulação”seja por causas obstrutivas ou intrínsecas dos referidos órgãos.
Rim dilatado – quais são as causas?
Existem diversas causas de dilatação do sistema de excretor renal ou hidronefrose, com é chamado por médicos. Uma das principais causas de rim dilatado é a presença de obstrução do sistema. Fica fácil de entender, pois sabemos que o rim produz urina continuamente, de maneira que obstrução de sua drenagem leve a dilatação.
Outras causas de dilação estão associadas a própria conformação do ureter e bexiga, denominados causas não obstrutivas.
Causas Obstrutivas
- Cálculos urinários – podem impactar em diferentes segmentos do sistema excretor levando a dilatação renal.
- Sangramento – coágulos também pode ocluir as vias excretoras.
- Estenose de junção pielo ureteral – leva a estreitamento da passagem de urina da pelve renal para ureter dilatando o rim acometido.
- Tumores de ureter – agem da mesma forma que cálculos bloqueando a passagem de urina.
- Outros tumores – tumores gastrointestinais e ginecológicos podem comprimir o ureter e obstruir a passagem de urina.
- Pólipos benignos de ureter – são lesões benignas que podem bloquear a passagem de urina.
- Fibrose retroperitoneal – é uma doença que provoca aparecimento de tecido fibrótico que comprime os ureteres.
- Estenose de ureter – é o estreitamento do próprio ureter.
- Ureter retrocava – consiste de malformação onde o ureter passa por trás da veia cava.
- Bexiga neurogênica – consiste de distúrbio de contração da bexiga que leva a aumento da pressão nos sistema excretor e e dilatação consequentemente.
- Aumento prostático benigno ou maligno – a obstrução prolongada ou aguda causada pela prostata pode dilatar a bexiga e sistema excretor acima.
- Estreitamento uretral – funciona de forma semelhante a obstrução prostática.
- válvula de uretra posterior – é uma malformação na qual se forma valvula uretral que impede a drenagem de urina adequadamente.
- Ureterocele – dilatação congênita da extremidade do ureter que cursa com obstrução do mesmo.
- Constipação – Em casos de impactação fecal o bolo fecal pode obstruir a eliminação urinária adequada.
Causas Não obstrutivas
- Refluxo vesico ureteral– ocorre por falha do mecanismo anti-refluxo do ureter.
- Megaureter – dilatação congênita do ureter.
- Megacalicose – condição congênita onde se formam muitos cálices renais.
Sintomas de dilatação renal
A sintomatologia relacionada a dilatação do sistema de drenagem renal é variada. A manifestação depende da lateralidade, da velocidade de instalação e do grau de obstrução.
Se a obstrução ocorre lentamente de forma uni lateral a sintomatologia pode ser leve. Casos como estes podem levar a dor lombar de baixa intensidade, especialmente se a obstrução não for completa. Nestes casos a obstrução pode evoluir para perda renal de forma quase assintomática, pois o rim contralateral compensa a perda de função do rim obstruído. Nestes casos o diagnóstico feito frequentemente apenas por exames de imagem.
No casos de obstrução progressiva e lenta bilateral, apesar da sintomatologia álgica leve, o prejuízo da função de filtração renal pode levar a sintomas gerais. A chamada insuficiência renal pode causas vômitos, inchaço, redução do volume de urina, entre outros sintomas.
Quando a obstrução ocorre de forma abrupta e completa sintomatologia costuma ser intensa. É o quadro típico de obstrução por cálculo renais. Nestes casos ocorre a famosa cólica renal, caracterizado pela sua localização lombar com irradiação para a virilha e intensidade muito elevada. Nestes casos podem ocorrer também vômitos e náuseas devida ativação da resposta vagal pela dor intensa.
Em casos não obstrutivos a dilatação pode estar associada infecção urinária pelo acumulo de urina no sistema. É o caso de crianças com refluxo vesico-ureteral. Nestes casos a febre e sintomas gerais como dor no corpo e falta de apetite devem guiar a investigação apropriada.
Rim dilatado – quais são as consequências?
As consequências específicas de cada patologia que causa a dilatação dos rins é muito diversa, no entanto todas apresentam uma capacidade em comum de causar dano renal. É importante ressaltar que o rim não regenera, portanto não é possível reverter lesões definitivas do tecido renal.
Sabemos que o rim tolera permanecer obstruído por tempo limitado. Por exemplo nos casos de obstrução ureteral por cálculo é seguro aguardar a eliminação espontânea por cerca de 4 semanas. Em outras patologias que cursam com obstrução incompleta o tempo e a perda renal podem se progressivas.
Outros consequências relacionadas a obstrução do fluxo renal estão relacionadas ao mecanismo de proteção contra infecções. O fluxo contínuo de urina é um dos fatores que ajuda a lavar o sistema e impedir que bactérias cheguem ao rim. Em pacientes obstruídos o risco de infecção aumento.
Além disso, infecções em sistemas obstruidos são mais difíceis de tratar devido a baixa penetração de antibióticos no interior das vias excretaras renais.
Sangramento também pode acontecer. Quando o rim permanece obstruído a pressão aumentada no interior do sistema o torna mais propenso a quadros hemorrágicos.
Diagnóstico de rim dilatado
O diagnóstico de hidronefrose é realizado através de exames de imagem. O menos invasivo e mais comum é a ultrassonografia. Outros exames como Tomografia computadorizada e Ressonância nuclear magnética são utilizados em casos específicos.
Tratamento da Hidronefrose
Afora tratamentos específicos relacionados a doenças causadoras de hidronefrose, em situações específicas, o tratamento da hidronefrose está indicado. Como relacionado acima, situações como obstrução prolongada, infecção, sangramento agudo e prejuízo agudo da função renal são indicações de tratamento da hidronefrose.
Sondagem Uretral
A implantação de cateter uretral ou sonda Foley está indicada quando o fator obstrutivo se encontra na bexiga ou abaixo dela. São casos de hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata, estenose de uretra e bexiga neurogência. A função do cateter é drenar a urina represada na bexiga para uma coletor urinário.
A sonda uretral pode ser implantada em caráter ambulatorial respeitando-se a técnica adequada. Em situações onde a obstrução não permite a passagem do cateter pode-se utilizar técnicas de dilatação ou passagem endoscópica.
Cistostomia
A cistostomia consiste de implantação de cateter urinário na bexiga através de punção ou diretamente por via cirurgica com saída do mesmo pela parede abdominal. Esta indicada em situações onde não é possível a passagem de sonda uretral.
Implante Cateter duplo J
O cateter duplo J consiste de dreno com ambas as pontas de em forma circular. O objetivo é que o cateter não se desloque após ser implantado no ureter.
As indicações para a utilização dos cateteres duplo J estão relacionadas obstruções ureterais tais como, cálculos, tumores ou compressão por outros órgãos. O procedimento normalmente é realizado por via endoscópica, embora também possa ser realizada implantação percutânea.
Nefrostomia
Consiste da introdução de caráter diretamente no rim com o objetivo de descomprimir o sistema coletor. A punção pode ser guiada por ultrassonografia, TC ou pielografia. Está indicada em casos onde se não consegue implantar implantar cateter duplo J devido a obstrução severa do ureter ou quando é necessária drenagem de fluido espesso do rim, como nos casos de pioneiros.
A desvantagem principal é a presença de cateter de drenagem externo com a necessidade de bolsa coletora.
Tratamento Específico de Hidronefrose
Cálculo renal
Cálculos renais que causas rim dilatado devem ser abordados quando maiores que 5 mm ou quando associados a complicações como infecção ou insuficiência renal. A cirurgia para desobstrução consiste de abordagem endoscópica através da uretra.
Utiliza-se um aparelho para quebrar os cálculos e estes são retirados com pinça Basket.
Estenose de JUP
Tratamento da estenose de junção uretero-pélvica consiste de retirada cirúrgica da área estreitada e reconexão da pelve renal e ureter. Chamamos este procedimento de pieloplastia, que pode ser realizado por cirurgia aberta, laparoscópica ou cirurgia robótica.
Obstruções ureterais
Obstrução ureterais em geral podem ser tratadas com dilatação endoscópica e passagem de cateter duplo J. Em casos mais complexos podemos retirar a região acometida e realizar a reconexão a bexiga ou ureter por via cirúrgica.
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José Alexandre Pedrosa
Urologista - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Comitê de Cirurgia Robótica - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Fellow em urologia oncológica - Indiana University Membro Sociedade Brasileira de Urologia