Câncer de Bexiga

Devido a sua baixa incidência na população e ausência de população-alvo específica não há recomendação para rastreamento ativo do câncer de bexiga. A melhor forma de realizar o diagnóstico precoce está na valorização dos sintomas com pronta investigação através de cistoscopia.

O diagnóstico definitivo do câncer de bexiga, assim como de qualquer tumor sólido, é estabelecido através da biópisa com análise histopatológica. Paciente com  exames que sugiram a possibilidade de tumor na bexiga devem ser submetidos a resseção transuretral deste tumor e o material retirado enviado para análise. Este procedimento pode funcionar como método diagnóstico e de tratamento, uma vez que, em tumores de baixo risco, a simples ressecção endoscópica pode ser suficiente.

A avaliação primária, ou seja, antes da realização da biópsia, consiste a avaliação clínica dos sintomas, citologia urinária, métodos de imagem (tomografia computadorizada, Ressonância ou ultrassonografia) e cistoscopia. Com estes exames podemos diagnosticar uma lesão suspeita e definir a necessidade da ressecção endoscópica.

Apesar de todos estes exames possuírem a capacidade de demonstrar tumores vesicais um deles se destaca na exclusão deste diagnóstico, adquirindo posição importante no manejo diagnóstico. A cistoscopia é o exame que pode assegurar de forma mais segura a ausência de tumores.  Sempre que houver suspeita, uma vez que citologia ou exames de imagem normais não excluem este diagnóstico,  a avaliação endoscópica deve ser realizada.

Cistoscopia é exame endoscópico da bexiga, assim como a endoscopia digestiva alta e colonoscopia, se baseia na observação através de lente de aumento do revestimento da bexiga, denominado mucosa. Devido a contiguidade com a uretra, cistocopia acaba por avaliar também o aspecto da mucosa uretral, e muitas vezes é chamada de uretrocistoscopia.

O exame pode ser realizado com anestesia local, especialmente quando utiliza-se endoscópio flexível. A realização de cistoscopia rígida ou armada, pressupõe a necessidade de instrumentação cirúrgica do órgão, seja para retirada de cateteres, biópisas ou extração de cálculos, e , por esse motivo, deve ser realizada em centro cirúrgico e sob anestesia.

Este é o exame mais importante para avaliação de tumores de bexiga, pois além de dar informações importantes a respeito do aspecto, localização e tamanho das lesões quando estas estão presentes, apresentam uma maior acurácia para definir a ausência de lesões.

Uma biópsia consiste da retirada de material de uma lesão ou órgão para avaliação por técnicas de coloração e de magnificação por médico denominado patologista. No caso da bexiga, esta retirada de material pode ser realizada de 2 formas.

A forma mais comum consiste da resseção transuretral. Este procedimento é realizado em centro cirúrgico e utiliza instrumental endoscópico para ressecção total ou parcialmente a lesão. Neste procedimento um volume grande de tumor é retirado o que muitas vezes é suficiente para o tratamento.

A segunda forma de biópisa é baseada na retirada de fragmento para estudo. Neste caso são utilizadas pinça para retirada de fragmentos pequenos do tumor visando exclusivamente o diagnóstico. Este procedimento pode ser realizado fora de ambiente hospitalar, levando sempre em consideração risco de sangramento.

As biópsias a frio, como são chamadas, ficam restritas a lesões duvidosas, suspeita de carcinoma in situ ou situações onde a ressecção transuretral não está disponível (ex: durante realização de outros procedimentos endoscópicos como retirada de cálculos, etc)

A cistoscopia é o melhor exame para detecção do câncer de bexiga. Este exame deve ser realizado sempre que houver suspeita deste tipo de tumor. Principais sintomas são:

• presença de sangue na urina,
• dor para urinar,
• distúrbios da frequência da micção,
• urgência miccional.

Outras indicações estão relacionadas a complementação de informação obtida por demais métodos diagnósticos. Exemplos: presença de citologia positiva para células neoplásicas, imagens suspeitas e ultrassonografia, tomografia ou ressonância nuclear magnética.

É importante ressaltar que a cistoscopia também auxilia no diagnóstico de outras doenças. Desta maneira pode ser indicada em casos de suspeita:

• de tumor uretral,
• hiperplasia prostática,
• cálculos vesicais,
• entre outros.

A ressonância nuclear magnética vem sendo cada vez mais utilizada na avaliação de tumores vesicais. Dentre os demais exames de imagem, é o com maior acurácia na detecção de lesões vesicais suspeitas.

No entanto é no estadiamento que este exame apresenta maior destaque. Hoje, temos que a presença de tumor na camada muscular da bexiga é um importante fator diagnóstico capaz de guiar mudanças no tratamento.

Ocorre que a demonstração de células musculares no exame de ressecções transuretrais é bastante desafiadora, e, muitas vezes, não é possível demonstrar invasão da camada muscular. Nesse contexto, a ressonância nuclear pode demonstrar tanto a presença de invasão da camada muscular influenciando no tratamento.

Outro aspecto importante está ligado a capacidade do exame em identificar linfonodos com suspeita de infiltração tumoral. neoplásica, influenciando no tratamento da doença.

Sim, o câncer de bexiga pode ser curado quando diagnosticado e tratado em fase inicial. Por isso é fundamental a avaliação precoce em caso de sintomas relacionados.

Sabemos que tumores avançados localmente ou disseminados para Gânglios linfáticos ainda podem ser resgatados. Nestes casos cirurgias radicais e quimioterapia podem ser utilizados.

Nos casos de doença metastática à distância, a cura não impossível mas extremamente rara. Nestes casos o manejo inicial é através de quimioterapia sistêmica para tentar postergar a progressão da doença e reduzir sintomas.

Existem vários tipos de tratamento para o câncer de bexiga. Desde métodos ablativos endoscópicos até cirurgias complexas com confecção de bexigas constituídas de alças intestinais.

De forma bastante simplificada podemos dizer que os tumores superficiais de bexiga podem ser manejados com ressecção endoscópica e tratamento intravesical. Já os tumores invasivos devem ser abordados através de tratamento oncológico multimodal incluindo cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

Tratamentos:

• Ressecção endoscópica.
• Quimioterapia intravesical.
• BCG intravesical.
• Radioterapia.
• Quimioterapia.
• Cistectomia Parcial.
• Cistectomia Radical.
• Imunoterapia.

O imunoterapia com BCG é utilizada através de injeções periódicas da vacina, que é composta por um microrganismo atenuado, na bexiga. O efeito da droga é mediado pela reação da bexiga ao contato com esta bactéria. A ativação do sistema imune contra as células tumorais ocorre como consequência deste processo.

Este tipo de tratamento está indicado como método aditivo a retirada do tumor principalmente em tumores superficiais de alto grau. A BCG intravesical é único método capaz de reduzir o numero de recorrências e impedir a progressão destes tumores.

Nos casos de tumores de baixo grau, a BCG pode ser utilizada como método de resgate em tumores recorrentes.

O acompanhamento após ressecção endoscópica de tumores vesicais é baseado na avaliação periódica de recorrência no interior da bexiga. A identificação precoce das recorrências possibilita melhor resultados com tratamento, bem como tratamentos menos intensos.

Os protocolos variam de acordo com o risco do tumor:

• Baixo risco – de cistoscopia semestral no primeiro ano e anual posteriormente.
• Risco intermediário – cistoscopia trimestral no primeiro ano, semestral no segundo e anual posteriormente
• Alto Risco – cistoscopia trimestral no primeiro ano, semestral nos 4 anos subsequentes até completar 5 anos, e anual posteriormente.

A ressecção transuretral de bexiga é popularmente denominada RTU de bexiga. O procedimento consiste da utilização de endoscópico para retirada do tumor. Para isso é utilizada uma alça carregada com eletrocautério com objetivo de promover a coagulação de sangramento.

A retirada do material ressecado e feita posteriormente através de evacuador que atua através de turbilhonamento.Este material é posteriormente enviado para estudo histopatológico para determinação do tipo, grau e estádio do tumor.

Em tumores superficiais de baixo grau, a simples ressecção completa da lesão pode ser considerada um tratamento efetivo. Na maioria dos casos é importante repetir o procedimento para determinar se a retirada foi realmente completa.

Nos casos de tumores de alto grau, outros tratamentos devem ser associados. Nos casos de tumor superficial ou T1, o tratamento com BCG intravesical está indicado. Em casos de invasão mais profunda, faz-se a opção entre radioterapia e cirurgia com quimioterapia.

Os tumores de bexiga se dividem em tumores músculo invasivos e não músculo invasivos. Tumores invasivos encerram uma elevada probabilidade de progressão. Estes tumores devem ser tratados de maneira agressiva utilizando combinações de quimioterapia, radioterapia e cirurgia.

Tumores não músculo invasivos ou superficiais, como eram chamados, apresentam um prognóstico melhor. Nestes casos raramente detectamos metástases a distância no momento do diagnóstico. No entanto alguns subtipos apresentam propensão a progressão. Nestes casos o tratamento e acompanhamento devem ser mais intensos.

Para a identificar lesões com pior prognóstico utilizamos a classificação de risco:

• Baixo risco – as lesões primárias e solitárias, menores de 3 cm e de baixo grau histológico, na ausência de carcinoma in situ.
• Risco intermediário – lesões que não se enquadram nos demais grupos. Por ex: lesões de baixo grau múltiplas, recorrentes ou volumosas (>3cm).
• Alto risco – invasão da lâmina própria (T1), lesão de alto grau, carcinoma in situ. Lesões maiores que 3 cm, recorrentes ou múltiplas mesmo que de baixo grau histológico podem ser classificados como alto risco.

O acompanhamento após ressecção endoscópica de tumores vesicais é baseado na avaliação periódica de recorrência no interior da bexiga. A identificação precoce das recorrências possibilita melhor resultados com tratamento, bem como tratamentos menos intensos.

Os protocolos variam de acordo com o risco do tumor:

• Baixo risco – de cistoscopia semestral no primeiro ano e anual posteriormente.
• Risco intermediário – cistoscopia trimestral no primeiro ano, semestral no segundo e anual posteriormente
• Alto Risco – cistoscopia trimestral no primeiro ano, semestral nos 4 anos subsequentes até completar 5 anos de acompanhamento, e anual posteriormente

O tratamento cirúrgico consiste da retirada da bexiga, que pode ser parcial ou completa (denominada radical). Esta indicado quando o tumor apresenta invasão da camada muscular ou quando se apresenta refratário ao tratamento endoscópico e com BCG.

Outras indicações dizem respeito a tipos histológicos diferentes, variantes com mal prognóstico e presença de invasão linfo vascular.

Até hoje não existem estudos comparativos adequados entre os dois métodos. No entanto evidências indiretas apontam para melhor resultado da cirurgia quando comparada ao tratamento radioterápico. Em centros com vasta experiência com radioterapia, as  taxas de cirurgia de resgate estão em torno de 30/40%. Esse dado mostra que nem sempre a radioterapia é efetiva no tratamento dos tumores de bexiga.

Apesar disso a radioterapia figura como método com possibilidade curativa. O tratamento pode deve ser indicado em pacientes que não apresentem condições para serem submetidos a cirurgia de grande porte.

Assim como a cistectomia parcial, a chamada terapia multimodal (radioterapia + quimioterapia), apresenta melhores resultados em pacientes com:

• tumores localizados,
• sem a presença de dilatação ureteral,
• sem carcinoma in situ e
• passiveis de resseção completa durante a ressecção endoscópica.

A retirada parcial da bexiga tem uma indicação restrita. Este procedimento consiste da retirada através de cirurgia de parte da bexiga.

Indicações estão relacionadas a natureza dos tumores vesicais. O que fazemos hoje é tentar identificar tumores onde o risco de recorrência na bexiga é menor. Isso restringe a aplicação deste método a tumores únicos, menores de 5 cm, localizados longe das saídas dos ureteres. A presença de carcinoma in situ constitui uma contra-indicação à técnica.

A retirada total da bexiga é denominada cistectomia radical indicada para o tratamento do câncer de bexiga.  Classicamente, inclui a retirada da próstata e vesículas seminais, em homens; e útero e parte da vagina em mulheres. É o método adequado para pacientes com bom risco cirúrgico e tumores invasivos ou refratários aos outros tratamentos.

Durante a retirada do órgão é também realizada a retirada dos gânglios linfáticos, que comprovadamente melhora os índices de cura.

A reconstrução do trato urinário após a retirada da bexiga é feita através da confecção de condutos com alças intestinais. Existem diversos tipos de condutos. Alguns podem se assemelhar a uma bexiga e serem conectados a uretra, ou serem reposicionados na parede abdominal sobre a forma de ostomia.

As taxas de cura relacionadas a cirurgia radical estão situadas em torno de 55% a 60%. Isso pode ser ampliado com a utilização de quimioterapia pré-operatória.

Este procedimento pode ser realizado por via laparoscópica ou robótica.

Existe muita confusão relacionado ao termo neobexiga. Esta terminologia é utilizada para qualquer reservatório que seja confeccionado para receber a urina dos rins, tal como a bexiga. Em muitos casos isso ocorre após a retirada da órgão original.

O principal objetivo de uma neobexiga é prover continênica urinária. Isso se caracteriza por permitir ao paciente períodos onde não haja perda urinária.

As neobexigas são normalmente constituídas de segmentos intestinais. Estas podem ser conectadas a uretra preservando o hábito miccional de maneira muito semelhante ao natural. Outra alternativa é a conexão à pele da parede abdominal. Nestes casos é  necessário o auto cateterismo para eliminação do conteúdo urinário.

Muitos chamam o conduto ileal de neobexiga, o que não está tecnicamente correto. Este consiste de simples interposição de um conduto de intestino delgado levando a urina até a parede abdominal e bolsa coletora. Isso não permite armazenamento urinário levando a uma perda contínua para a bolsa.

Apesar de apresentar vantagens relacionadas a simplificação do procedimento cirúrgico, o conduto ileal não é capaz de proporcionar mecanismo de continência urinária.