Pieloplastia robótica como tratamento da estenose de JUP!
Estenose de jup – O sistema urinário é constituído de órgãos que produzem a urina e a armazenam temporariamente, até excretá-la para o meio exterior. O aparelho pode ser dividido entre órgãos secretores (os dois rins), que têm a função de filtrar o sangue e produzir a urina, e órgãos excretores, encarregados de seu transporte e armazenamento.
As últimas estruturas incluem os ureteres, que ligam os rins à bexiga, e a uretra, que é responsável pela comunicação com o meio externo. Qualquer problema nessas estruturas, como cálculos, estreitamentos ou dilatações, terá repercussões no funcionamento dos rins ou no transporte de urina. Assim, podem surgir dores, sangue na micção, infecções recorrentes e outros sintomas urinários.
Neste post, abordaremos a estenose de JUP, uma alteração na via coletora renal. Saiba o que é esse problema, quais são as principais causas e como tratá-lo por meio da Pieloplastia Robótica.
O que é estenose de JUP?
O parênquima renal é constituído de uma massa de túbulos uriníferos e vasos sanguíneos. Cada túbulo tem dois componentes distintos: o néfron e os túbulos coletores. O néfron é a unidade funcional do rim, ou seja, a estrutura responsável pela formação de urina. Cada rim contém em seu parênquima cerca de um milhão de néfrons.
Após ser produzida no néfron, a urina é conduzida aos cálices menores pelos túbulos coletores. Os pequenos cálices se juntam, formando cálices maiores que, por fim, chegam à pelve. Essa estrutura em formato de cone está situada na extremidade superior do ureter.
Em alguns casos, a junção da pelve com o ureter, ou junção utereropélvica (JUP), pode sofrer uma estenose, que é o termo médico para estreitamento, desencadeando sintomas urinários.
Quais são as causas?
A maioria dos casos de estenose de JUP é congênita. Assim, o paciente nasce com uma alteração anatômica em que a junção da pelve ao ureter é estreita. No entanto, é comum que o problema só se manifeste na vida adulta.
A estenose congênita também pode ser causada pela presença de vasos sanguíneos anômalos, outra alteração anatômica que comprime o ureter atrapalhando a passagem de urina. Outras alterações são causas primárias, ou seja, há um estreitamento intrínseco da junção.
As causas secundárias são adquiridas e acontecem quando o paciente tem um cálculo, um tumor ou um estreitamento devido a cirurgia prévia na região da pelve renal. A obstrução na passagem simula uma estenose, visto que também há estreitamento do canal que drena a urina.
Quais são os principais sintomas?
Em longo prazo, a estenose de JUP compromete todo o funcionamento renal, visto que há obstrução do fluxo renal. Desse modo, a urina é impedida de sair do rim e acumula-se em suas estruturas, o que causa a sua dilatação, fenômeno chamado de hidronefrose.
Quando isso acontece, o rim acometido não consegue trabalhar plenamente e, dessa forma, há perda de função renal progressivamente.
Essa obstrução causa uma dor lombar, visto que os rins são localizados na parte posterior (atrás) do tronco. A dor pode ser mais intensa quando o paciente consome muitos líquidos devido à maior formação de urina.
Normalmente, a estenose de JUP só acomete um rim. Dessa forma, a dor é unilateral. No entanto, há relatos de caso de estenose bilateral, o que compromete mais gravemente a função renal.
Além disso, a urina parada vira meio de cultura para bactérias e outros patógenos e, assim, podem ocorrer infecções urinárias de repetição. Outros sintomas que podem ocorrer são o sangramento na urina, devido às lesões das estruturas renais, e hipertensão arterial.
Como é feito o diagnóstico?
Em alguns casos, o estreitamento da junção ureteropélvica pode ser diagnosticado por meio do ultrassom no pré-natal, quando há uma dilatação anômala do rim. No entanto, como as repercussões do problema são podem ocorrer na vida adulta, nesta fase costuma ser um achado acidental.
Tardiamente, ela pode ser diagnosticada pelo ultrassom de vias urinárias, tomografia computadorizada e ressonância magnética. O principal achado nesses exames de imagem é uma dilatação no sistema alto e um ureter fino, o que é altamente sugestivo.
O exame considerado padrão ouro é a cintilografia renal. Nessa investigação, o paciente recebe um radiofármaco endovenoso, uma substância que brilha na imagem e será captada pela por um colimador que reconstrói as imagem semelhante a uma ressonância magnética.
A cintilografia renal com DMSA (tipo de fármaco) é útil para comparar a função de ambos os rins e tomar a decisão se vale a pena investir em tratamento para o rim doente. Isso acontece porque o exame capta, em porcentagens, qual é a função de cada rim.
Se o rim obstruído ainda tem 30% de função renal, por exemplo, é válido investir na sua recuperação. No entanto, se ele tem função abaixo de 10-20% pode-se deixá-lo sem intervenção ou retirá-lo.
Outros exames usado são as cintilografias com DPTA ou MAG3, que avaliam se o rim está realmente obstruído. Em alguns casos, somente a dilatação não é confirmatória e, assim, é preciso ver a obstrução no exame. Para isso, são tiradas sequências de fotos com o aparelho que avaliam a descida da substância radioativa e sua excreção.
Como tratar?
Existem algumas situações clínicas que se assemelham à estenose de JUP, como:
- cálculos renais;
- tumores na pelve;
- processos inflamatórios do rim.
Por esse motivo, é necessário avaliação de um médico especialista, o urologista.
O tratamento pode ser feito por meio da observação clínica, se o médico achar pertinente, ou por meio de cirurgia. Nesse caso, são avaliados fatores como:
- grau de obstrução do ureter e de hidronefrose;
- função do rim afetado;
- infecções de repetição;
- possibilidade de melhora espontânea.
Como cada caso é particular, é preciso que o acompanhamento ou a cirurgia seja feita por um médico competente e de confiança.
Quais os tipos de cirurgia indicados e os resultados?
A Pieloplastia é a cirurgia de escolha, visto que há 90% de chance de êxito nessa técnica. Nesse procedimento, há retirada do segmento acometido e é criada uma nova ligação entre a pelve renal e o ureter.
Antigamente, o método escolhido era a cirurgia aberta, mas atualmente é possível realizar a Pieloplastia pela moderna técnica de Cirurgia Robótica.
Existem vários benefícios ao optar pela cirurgia robótica. Primeiramente as incisões são menores, visto que não é preciso acessar diretamente o rim. Dessa forma as cicatrizes ficam praticamente imperceptíveis. Também há menor sangramento durante a cirurgia e o pós-operatório é menos doloroso e mais rápido.
Qualquer cirurgia realizada por meio de braço robótico permite ao cirurgião uma visão 3D e com grande detalhamento dos planos de anatomia. Assim, há maior qualidade na reconstrução da junção utereropélvica, região que é extremamente delicada, ao optar pela Pieloplastia Robótica. Dessa forma, a técnica robótica é a mais indicada para sucesso da cirurgia e menor incidência de reestreitamento.
O Dr. José Alexandre Pedrosa é um médico urologista especializado em cirurgia robótica e tratamento de câncer renal. Além disso, é cirurgião de transplante renal. Se você deseja ler mais artigos sobre esses temas, assine a newsletter do blog e receba-os em seu e-mail com exclusividade.
José Alexandre Pedrosa
Urologista - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Comitê de Cirurgia Robótica - Instituto Nacional de Câncer - Brasil Fellow em urologia oncológica - Indiana University Membro Sociedade Brasileira de Urologia